Comment être indemnisé après un accident médical ?
Accident médical : rôle du Fonds des Accidents Médicaux (FAM), quatre hypothèses possibles, critères de gravité, recours et erreurs à éviter.
Un traitement, une opération ou un accouchement ne se déroule pas toujours comme prévu. Vous vous demandez peut-être :
- Le médecin a-t-il commis une erreur ?
- Est-ce une complication normale ?
- Puis-je obtenir une indemnisation ?
La première étape consiste à faire analyser votre dossier afin de déterminer si votre dommage résulte :
- d'une faute commise par un prestataire de soins ;
- d'un accident médical sans responsabilité ;
- ou d'une complication qui ne permet pas d'obtenir une indemnisation.
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1Première étape : demander l'avis du Fonds des Accidents Médicaux
Créé en 2010, le Fonds des Accidents Médicaux (FAM) est un organisme public chargé d'examiner gratuitement les dossiers d'accidents médicaux. Sa mission est notamment de répondre à deux questions essentielles :
- Un prestataire de soins a-t-il commis une faute ?
- Le dommage répond-il aux conditions permettant une intervention du FAM ?
La procédure devant le FAM est gratuite. Le FAM rassemble les éléments utiles du dossier médical, consulte des experts et rend un avis motivé. Dans certains dossiers, il organise une expertise médicale contradictoire, à laquelle la victime peut participer avec son médecin-conseil et son avocat.
À retenir
La responsabilité du prestataire et l'intervention du FAM sont deux questions différentes. Le FAM peut reconnaître qu'un médecin a commis une faute tout en considérant qu'il ne doit pas lui-même indemniser la victime. Celle-ci peut alors demander réparation au prestataire de soins ou à son assureur : l'avis du FAM ne met pas nécessairement fin au dossier.
Après l'avis du FAM : quatre situations possibles
Hypothèse n°1
Le FAM reconnaît une faute et peut intervenir
Le FAM estime qu'un prestataire de soins a commis une faute ayant causé le dommage.
Il peut intervenir financièrement dans les cas prévus par la loi, notamment lorsque :
- le prestataire ou son assureur conteste la responsabilité et que le dommage répond aux critères de gravité ;
- le prestataire de soins n'est pas assuré ou est insuffisamment assuré ;
- l'assureur présente une offre manifestement insuffisante.
La victime peut également choisir d'agir directement contre le responsable ou de négocier avec son assureur. Dans de nombreux dossiers, une négociation permet d'obtenir une indemnisation sans devoir engager immédiatement une procédure judiciaire.
Exemple
Hypothèse n°2
Le FAM reconnaît une faute, mais ne doit pas lui-même indemniser
Le FAM estime qu'un prestataire de soins a commis une faute et que cette faute a causé le dommage. Il considère cependant que les conditions particulières permettant son intervention financière ne sont pas réunies.
Cela peut notamment être le cas lorsque :
- la responsabilité du prestataire n'est pas contestée ;
- le prestataire est correctement assuré ;
- l'assureur ne présente pas une offre manifestement insuffisante ;
- ou le dommage ne répond pas au critère de gravité requis dans l'hypothèse concernée.
Cela ne signifie pas que la victime n'a droit à aucune indemnisation : le prestataire responsable ou son assureur reste tenu de réparer le dommage causé par la faute.
L'avis du FAM peut alors constituer un élément important pour :
- négocier une indemnisation avec l'assureur ;
- demander une expertise amiable ;
- ou engager une procédure judiciaire.
Attention
Quand le critère de gravité est-il rempli ?
Le dommage répond au critère légal de gravité lorsqu'au moins l'une des conditions suivantes est remplie :
- Incapacité temporaire de travail d'au moins six mois consécutifs, ou de six mois répartis sur douze mois
- Incapacité permanente d'au moins 25 %
- Troubles particulièrement graves, notamment sur le plan économique
- Décès du patient
Un seul de ces critères suffit.
Attention
Hypothèse n°3
Pas de faute, mais un accident médical sans responsabilité
Toutes les complications médicales ne résultent pas d'une erreur. Certaines surviennent alors que les soins ont été correctement prodigués. Dans certaines situations, le FAM peut indemniser la victime au titre de ce que la loi appelle un accident médical sans responsabilité.
Trois conditions doivent être réunies :
- 1aucun prestataire de soins n'a commis de faute ;
- 2le dommage ne résulte pas de l'état initial du patient ;
- 3le dommage est anormal au regard de l'état actuel de la science, de l'état du patient et de son évolution prévisible.
Le dommage doit également répondre à l'un des critères légaux de gravité.
À retenir
Personne n'a commis d'erreur, mais la conséquence des soins est tellement anormale et grave qu'il serait injuste que la victime en supporte seule les conséquences.
Exemple
Hypothèse n°4
Ni responsabilité indemnisable, ni accident médical sans responsabilité
Le FAM peut considérer :
- qu'aucune faute du prestataire de soins n'est démontrée ;
- que le dommage résulte de l'état initial du patient ;
- que le dommage n'est pas anormal ;
- ou que le dommage n'est pas suffisamment grave pour permettre son intervention au titre d'un accident médical sans responsabilité.
Cet avis défavorable ne signifie pas nécessairement que toute démarche est impossible. Deux voies principales peuvent encore être examinées.
Première voie : agir contre le prestataire de soins
La victime peut estimer, sur la base de l'avis de son propre médecin-conseil, que le FAM s'est trompé sur l'existence d'une faute. Elle peut alors agir directement contre le prestataire de soins ou son assureur. Une procédure judiciaire suppose généralement de demander une expertise médicale.
Avant d'engager cette procédure, il faut évaluer :
- la solidité des arguments médicaux ;
- l'importance du dommage ;
- le coût et la durée de la procédure ;
- les chances réelles d'obtenir une indemnisation.
Exemple
Deuxième voie : contester le refus d'intervention du FAM
La victime peut également estimer que le FAM a mal apprécié :
- le caractère anormal du dommage ;
- son lien avec les soins ;
- ou sa gravité.
Elle peut alors demander au tribunal de réexaminer le dossier et, le cas échéant, de condamner le FAM à l'indemniser.
Exemple
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Demander un premier entretienSchéma récapitulatif
Oui : une faute est reconnue
Les conditions d'intervention du FAM sont-elles réunies ?
- Oui : le FAM peut indemniser dans les cas prévus par la loi.
- Non : la victime agit contre le prestataire ou son assureur.
Non : aucune faute reconnue
Existe-t-il un accident médical sans responsabilité ?
- Oui, et le dommage est suffisamment grave : le FAM peut indemniser.
- Non : pas d'indemnisation par le FAM, mais un recours peut encore être examiné.
Une faute reconnue ne signifie pas nécessairement un paiement par le FAM.
Les 5 erreurs à éviter
- 1
Attendre trop longtemps avant de demander conseil
Les délais peuvent jouer contre la victime. Il est utile de faire analyser rapidement le dossier, même si l'ensemble du dommage n'est pas encore définitivement connu. - 2
Penser que toute complication constitue une faute médicale
Un mauvais résultat ne suffit pas, à lui seul, à démontrer une faute. Il faut analyser les soins prodigués et déterminer si le prestataire a agi comme un professionnel normalement prudent et compétent. - 3
Croire qu'un refus d'indemnisation du FAM signifie qu'il n'existe aucune responsabilité
Le FAM peut reconnaître une faute tout en considérant qu'il ne doit pas lui-même indemniser la victime. Une action contre le prestataire ou son assureur peut alors rester possible. - 4
Accepter trop rapidement une proposition d'indemnisation
Une offre peut sembler importante alors qu'elle ne tient pas compte de toutes les conséquences du dommage :- incapacité personnelle ;
- perte de revenus ;
- frais médicaux ;
- besoin d'aide ;
- conséquences professionnelles ;
- préjudice esthétique ;
- souffrances physiques et psychologiques.
- 5
Rester seul face à une expertise médicale
Une expertise médicale peut déterminer l'avenir du dossier. La victime peut utilement être accompagnée par son propre médecin-conseil et par un avocat habitué aux accidents médicaux.
Vous pensez avoir subi un accident médical ?
Chaque dossier est différent. Il faut analyser le dossier médical, la nature des soins, l'existence éventuelle d'une faute, la gravité du dommage et les différentes voies d'indemnisation. Un premier entretien permet de comprendre les enjeux du dossier et d'identifier les démarches utiles.